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某護士發(fā)現(xiàn)換錯輸液瓶時,為減少對患者的影響,立即將輸液瓶換下,并棄掉。
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發(fā)生不良事件后,護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)做好認真的分析,確定根本原因,及時制訂改進措施,并且跟蹤改進措施落實情況,定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討,對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。
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各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本,及時據(jù)實登記。
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